Образец заявления на путевку

ОБРАЗЕЦ

В первичную профсоюзную организацию

МБДОУ  № 23  Кировского  района  г. Казани

(наименование учреждения)

от работника    Степановой  Нины   Степановны     младшего   воспитателя_______________________,

                      (фамилия, имя, отчество, должность)

паспорт серии  91 02    №    123456______________

кем,когда  ОМ  Кировского района г.Казани  01.02.2009,

проживающего по адресу:    420001  г.Казань,__    ул. Николаева, д. 1, кв.5____________________,

телефоны:  81234567890,

состав семьи  муж, дочь 1995г.р, сын 2003г.р.,

регистрация членов семьи  муж по адресу: 420002_ г. Казань, ул. Смирнова, д.4а, кв. 12___________

(если зарегистрированы по другому адресу)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выделить мне путевку в санаторий   Крутушка, Сосновый бор___________________

                                                                                                                              (наименование)

с « 15 »  апреля  201 5  года   согласно  медицинской   справке   для   получения   путевки  по                        

заболеванию    опорно-двигательного аппарата  

Дата  последнего  получения путевки      декабрь         2012  года.

                                                                                                                     (месяц)

        С условиями о порядке обеспечения путевками на санаторно-курортное лечение ознакомлен(а).

К заявлению прилагаю:

1.    Справку для получения путевки по форме № 070/у-04 (действительна в течение 6 месяцев с момента выдачи).

2.    Документы, подтверждающие доходы каждого  члена семьи за последние  три месяца, предшествующие месяцу подачи заявления.

3.  Иные документы:   справка  на  получение  путёвки,  3  копии  паспортов,  копия свидетельства  о  рождении  сына,  2  справки  о  зарплате,  справка   из  ВУЗа  дочери, 2 выписки из домовой книги.

         Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» я даю свое согласие на обработку, в том числе сбор, уточнение, использование, передачу персональных данных, указанных в настоящем Заявлении, в системе информационного обмена, в целях обеспечения меня путевкой.

Согласен(а)  на получение  информации  (уведомления),  в том  числе  о  предоставлении (отказе в предоставлении) путевки на санаторно-курортное лечение по телефону  81234567890.

                                                                                                                                                         (по телефону,    № телефона))

В случае изменения номера мобильного телефона обязуюсь сообщить дополнительно.

            Инвалидом не являюсь, других видов доходов не имеем.

            Отрывной талон путёвки верну в 10-дневный срок по возвращении из санаторно-курортной организации.

«____»__________________201_г.                                                                         Степанова______                                                                                                  

                                                                                                                                                                     (подпись)