Заявление на санаторно-курортной путевку

В первичную профсоюзную организацию ________________________________________________

(наименование учреждения)

от работника_____________________________________ _______________________________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество, должность)

паспорт серии __________ № ______________________

кем,когда_______________________________________________________________________________________,

проживающего по адресу: _________________________

_______________________________________________,

телефоны:_______________________________________,

состав семьи_____________________________________

_______________________________________________,

регистрация членов семьи_________________________

________________________________________________________________________________________________

(если зарегистрированы по другому адресу)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выделить мне путевку в санаторий _______________________________________________

                                                                                                                              (наименование)

с «___»_________________201___ года   согласно  медицинской   справке   для   получения   путевки  по                        

заболеванию ______________________________________________________________________________ 

Дата  последнего  получения путевки _______________________  ________года.

                                                                                                                                                (месяц)

        С условиями о порядке обеспечения путевками на санаторно-курортное лечение ознакомлен(а).

К заявлению прилагаю:

1.    Справку для получения путевки по форме № 070/у-04 (действительна в течение 6 месяцев с момента выдачи).

2.    Документы, подтверждающие доходы каждого  члена семьи за последние  три месяца, предшествующие месяцу подачи заявления.

3.    Иные документы:_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

         Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» я даю свое согласие на обработку, в том числе сбор, уточнение, использование, передачу персональных данных, указанных в настоящем Заявлении, в системе информационного обмена, в целях обеспечения меня путевкой.

Согласен   на  получение   информации   (уведомления),  в том  числе  о  предоставлении (отказе в предоставлении) путевки на санаторно-курортное лечение __________________ __________________.

                                                                                                                                                                          (по телефону,  № телефона))

В случае изменения номера мобильного телефона обязуюсь сообщить дополнительно.

            Инвалидом не являюсь, других видов доходов не имеем.

            Отрывной талон путёвки верну в 10-дневный срок по возвращении из санаторно-курортной организации.

«____»__________________201_г.                                                               __________________________                                                                           

                                                                                                                                                                          (подпись)